在宅医療・在宅ケアのふじみ野中央クリニック

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ご相談内容※	訪問診療へのご相談その他：
対象となる方のお名前※	(全角)
対象となる方のお名前（フリガナ）※	(全角カナ)
対象となる方の性別※	男性女性
対象となる方の年齢※	歳 (半角数字)
郵便番号	(例)256-0045 (半角数字)
お住まい※	(例)埼玉県ふじみ野市○○町1-10
介護される方のお名前	(全角)
対象となる方とのご関係	ご家族医療関係者その他：
診断名あるいは症状
現在通院、または入院されている病院	【病院名】【科】【主治医】
現在の病状	(例)寝たきりで食事があまり取れていない (例)毎月通院していたが、家族の負担が多くなった
身体的に処置を必要とされている医療処置	(例)床ずれがある・点滴をしている (例)膀胱留置カテーテルが入っている
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その他のご質問
ご連絡方法※	電話ご希望曜日曜日時間帯時頃 Eメールその他：
電話番号	(例)049-000-0000 (半角数字)
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